هم ابتلایی در اختلال استرس پس از سانحه

همه‌گیرشناسی، جنسیت و همبودی یا هم ابتلایی در اختلال استرس پس از سانحه

بررسی­های همه‌گیرشناسی حاکی از آن است که بین 60 تا 90 درصد افراد حداقل یک‌بار رویدادی آسیب­زا را در طول زندگی خود تجربه کرده­اند(موریس و روآ، 2013). اختلال استرس پس از سانحه از شایع‌ترین اختلالات روانپزشکی به دنبال استرس آسیب­زا یا تروما است(برسلاو، 2009؛ نقل از دِکل، پلِگ و سولمون[1]، 2013) به‌طوری‌که آن را چهارمین تشخیص شایع روانپزشکی می­دانند(ناگپال، گلای چوف و گینزبرگ[2]، 2013).بنابراین اختلال استرس پس از سانحه یکی از نگران­های اساسی سلامت عمومی است که می­تواند پیامدهای طولانی‌مدت هیجانی، اجتماعی و مالی برای افراد و جامعه به دنبال داشته باشد. شیوع مادام‌العمر آن برای جمعیت‌های عمومی 8 درصد تخمین زده‌شده است و نرخ مواجهه با حداقل یک رویداد آسیب­زا(تروماتیک) در زندگی تقریباٌ 50 تا 65 درصد برآورد شده است(شلدون،[3] 2014).

ازنظر جنسیتی بسته به جامعه آماری پژوهش و این‌که کدام زمینه­های ایجاد اختلال استرس پس از سانحه در مطالعات موردتوجه قرارگرفته باشد آمارها متفاوت است. بااین‌حال شیوع کلی آن را در زنان بالاتر معرفی کرده‌اند و در ادامه به برخی از گزارش­ها در این راستا اشاره می­شود: بر اساس پژوهش بومایه، ریس بروف و لانگ، 2012، 74 درصد مردان و 81 درصد زنان مطابق با معیارهای انجمن روانپزشکی آمریکا رویدادهای استرس­زا را تجربه می‌کنند اما تعداد معدودی آن را تا شکل‌گیری اختلال استرس پس از سانحه تداوم می­بخشند؛ اختلال استرس پس از سانحه در میان زنان از شیوع بالاتری برخوردار است(دی باکا، کاستیلو، مکرونیس، کوالس[4]، 2014)؛ در یک نمونه معرف مرکب از 8096 آمریکایی، موسسه زمینه­یابی ملی همبودی بیماری­ها[5](NSC) نشان داد که 5درصد مردان و تقریباٌ 10درصد زنان در طول زندگی‌شان یک‌بار تشخیص اختلال استرس پس از سانحه داشته­اند(تایت، شات و لیوا[6]، 2013)؛ 14 میلیون از زنان، اختلال استرس پس از سانحه را در طول زندگی خود تجربه می‌کنند و این نرخ شیوع آن دو برابر مردان است(جیل، سالیگان، لی، روتولو[7] و همکاران، 2013)؛ اختلال استرس پس از سانحه 10 درصد از مردان و 18 درصد از زنان را مبتلا می­کند(ناگپال، گلای چوف، گینزبرگ، 2013) و درمجموع می­توان بیان نمود که داشت که بررسی­های همه‌گیر شناختی تفاوت­های جنسیتی متفاوتی را در مواجهه با استرس آسیب­زا و به دنبال آن ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه را مطرح کرده­اند. بااین‌حال، در صورت نادیده گرفتن آمار این اختلال به دلیل تجاوز و حمله جنسی به‌طورکلی مردان با احتمال بیشتر در معرض انواع آسیب(تروما) قرار می­گیرند. بر این اساس، در جمعیت‌های عمومی 60 درصد از مردان و 50 درصد از زنان یک رویداد آسیب­زا را در فراخنای زندگی خود تجربه کرده‌اند(گالواسکی، بلین، چاپیوس و فلتچر[8]، 2013).

در ارتباط با فراوانی ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه در جمعیت جانبازان که در جنگ حضورداشته‌اند تمام شواهد حاکی از شیوع بالاتر آن در این گروه است.(کیمبرل، پاین، کونیک، ماگرودر[9] و همکاران، 2011). برخی از پژوهش­های انجام‌گرفته در این قلمرو شیوع اختلال استرس پس از سانحه را در جانبازان جنگ این‌گونه گزارش کرده‌اند: اختلال استرس پس از سانحه در میان جانبازان جنگ بین 4 تا 42 درصد تخمین زده‌شده است(سِسور، سابیا و تکین[10]، 2013)؛ بر اساس بررسی فوربس، لوید، نیکسُن، الیوت و همکاران، 2012، اختلال استرس پس از سانحه از شایع‌ترین شرایط روانپزشکی است که در میان سربازان برگشته از جنگ ویتنام بین 20 تا 30 درصد برآورد شده است؛ تقربیاٌ 20 درصد از دو میلیون سربازی که در جنگ افغانستان و عراق حضورداشته‌اند نیازمند به درمان اختلال استرس پس از سانحه بوده­اند(استین کمپ و لیتز، 2103)؛ بر اساس مطالعه مایرز، استورم، لسکِلا، توراس[11] و همکاران(2013)، 25 درصد از نظامیان آمریکایی که در سال‌های اخیر از جنگ عراق و افغانستان برگشته­اند به اختلال استرس پس از سانحه مبتلا شده­اند. بررسی‌های داخلی نیز شیوع اختلال استرس پس از سانحه را در نیروهای نظامی که از عوامل مختلفی مانند تصادف و انفجار ناشی شده است را 9/14 درصد تخمین زده­اند(دنیوی، شفیقی، روحانی، حسینی و همکاران، 1384؛ نقل از آزادمرزآبادی، مقتدائی و آریاپوران، 1392). همچنین در مطالعه (نوربالا، 1381) میزان شیوع اختلال استرس پس از سانحه را در رزمندگان 6/27 درصد ذکرشده است.

اختلال استرس پس از سانحه به طرز نامتناسبی در میان مبتلایان به بیماری‌های شدید روانی[12](SMI) در سطح بالایی قرار دارد. اگرچه، شیوع اختلال استرس پس از سانحه در جمعیت‌های عمومی 7 تا 12 درصد گزارش‌شده است این شیوع به‌طور چشمگیری در میان بیماران شدید روانی بیشتر و در دامنه‌ای از 14 تا 30 درصد برآورد شده است(مابی و سرولن[13]، 2014). از میان بیمارانی که دوره­های روانپریشی را تجربه کرده­اند، 50 تا 98 درصد قرار گرفتن در معرض یک مورد از رویدادهای آسیب­زا یا بیشتر از آن را گزارش کرده­اند. درنتیجه شیوع اختلال استرس پس از سانحه در افراد مبتلابه روانپریشی در دامنه‌ای از 12 تا 29 درصد قرار می­گیرد. وجود همبودی اختلال استرس پس از سانحه با سایکوز تأثیرات منفی بر سیر و پیش‌آگهی آن دارد و ترکیب این دو اختلال با ضعف بیشتر در عملکرد اجتماعی و خطر بالاتر عود سایکوز همراه است. علاوه بر این، ممکن است که محتوای توهمات با تجارب آسیب­زا کاملاٌ هماهنگ باشد(دی بانت، ون دن برگ، ون در ولوگل، دی روز[14]، و همکاران، 2013 ). افسردگی ازجمله اختلالات رایج در مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه محسوب می‌شود. افسردگی و اختلال استرس پس از سانحه به دنبال قرار گرفتن در معرض رویدادهای آسیب­زا یا تروماتیک ممکن است تظاهر یابند و الگوهای علائم در آن­ها مانند کرختی هیجانی و اختلالات خواب همپوشانی دارند. اگرچه همبودی بالایی این دو اختلال با یکدیگر دارند، اما پیامدهای آن­ها مستقل و تشخیص افتراقی برای آن­ها برای اساس علائم خاص مانند ایده پردازی در ارتباط با خودکشی در افسرده‌ها و نشانگان تجربه مجدد رویداد آسیب­زا برای اختلال استرس پس از سانحه وجود دارد. بااین‌وجود می­توان یادآوری نمود که در سه حوزه تفاوت­های افسردگی و اختلال استرس پس از سانحه بر اساس الگوهای شناختی قابل‌ردیابی است: الف) واکنش­ها به رویدادهای استرس­زا در افسردگی، متأثر تعداد و شدت رویدادهای ناگوار زندگی است و در اختلال استرس پس از سانحه به ساختار پردازش شناختی قبل از رویداد آسیب مانند فقدان پردازش خود ارجاعی و ضعف ذهنی[15] وابسته است؛ ب) تفسیرهای افراد از تجربه رویداد آسیب­زا که در افسردگی به شیوه اسنادهای منفی درونی پایدار و اسناد کلی از رویدادهای منفی آشکار می‌شود و در اختلال استرس پس از سانحه به شیوه ارزیابی‌های منفی از خود و تغییر ادراک‌شده پایدار[16] مشخص می­شود و ج) واکنش‌های شناختی به نشانگان، که شناخت­های تداوم‌بخش اختلال در افسردگی شامل شناخت­های خود بی‌ارزش کننده[17] و ناامیدی و در اختلال استرس پس از سانحه نشخوارهای ذهنی در ارتباط با رویداد آسیب‌زا، سرکوبی افکار و گسست پایدار است(کلایم، اهلرز و گلاکسمن[18]، 2012). کانتراکتور، دورهام، برنان، آرمور و همکاران(2014) ، در بررسی خود اذعان داشته‌اند که در حدود 48 تا 55 درصد از جمعیت عمومی که مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه تشخیص داده‌شده‌اند، همبودی اختلال افسردگی اساسی[19] را در طول زندگی‌شان را تجربه کرده­اند.

خواب تحکیم حافظه خاموشی ترس[20] را تسهیل می­کند. کابوس­های شبانه و بی­خوابی از نشانگان برجسته در اختلال استرس پس از سانحه هستند و احتمالاٌ در خاموشی ترس و به مخاطره انداختن بهبودی تداخل ایجاد می‌کنند. خواب برای انعطاف‌پذیری سیناپسی و شکل‌گیری حافظه[21] اهمیت دارد. به‌طوری‌که در فرایند خاموشی حافظه ترس که تداعی‌های بین یک محرک راه‌انداز خنثی و محرک تنفرانگیز تضعیف می‌شود و این انعطاف‌پذیری سیناپسی ناشی از خواب به فرایند خاموشی ترس در افراد مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه کمک می‌کند( ون­لیامپ[22]، 2013). اختلالات خواب از شاخصه­های شایع در اختلال استرس پس از سانحه است. و اختلالات خواب ریسک فاکتوری برای شکل­گیری این اختلال به دنبال مواجهه با تروما تلقی می‌شود. نتایج پژوهش روپکه، هانسن، پِتر، مرکل و همکاران(2013)، نشان داده است که تشخیص دقیق اختلالات خواب در مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه به درمان و ارزیابی و پیش‌آگهی این اختلال ارتباط دارد. بر اساس مطالعه گاتنر، کیسمنت، گیلبرت و رسیک(2013)، بیش از 70 درصد مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه به اختلالات خواب مبتلا هستند. پژوهش­های مختلفی نشان داده­اند که درمان اختلال استرس پس از سانحه کابوس­های شبانه، بی­خوابی و کیفیت ادراک‌شده خواب را افزایش می‌دهد. اگرچه بی‌خوابی و کابوس شبانه به‌طور مستقل از یکدیگر با اختلال استرس پس از سانحه ارتباط دارند و بی­خوابی در 60 تا 90 درصد و کابوس شبانه در کمتر از 50 درصد از بیماران مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه رخ می‌دهد. کابوس شبانه به دنبال مداخلات درمانی کاهش می‌یابد اما بی­خوابی همچنان از مشکلات باقیمانده و رایج این اختلال قلمداد می‌شود(پیجِن، کمپبل، پوزیماتو و اویمیت[23]، 2013).

همبودی با تمارض[24] و اختلالات گسستی یا تجزیه‌ای[25] ازجمله موارد مطرح‌شده در هم ابتلایی با اختلال استرس پس از سانحه است که به دلیل دریافت غرامت و نفع ثانویه[26] به‌آسانی تمارض می­شود(هال و هال[27]، 2007). هرچند که، پی بردن به تمارض در اختلال استرس پس از سانحه به دلیل پیچیدگی و تنوع علائم بسیار دشوار است به‌نحوی‌که برای تشخیص افتراقی آن از تمارض رویکردهای زیست‌شناختی را پیشنهاد می­کنند(اینگرام، داوبِن، فرولیچ و کِلتنر،[28] 2012). تمارض در مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه شایع است و تقریباٌ در حدود 20 درصد جانبازان جنگ تمارض در اختلال استرس پس از سانحه را داشته­اند. تنوع علائم این اختلال، علی‌رغم تلاش­های به‌عمل‌آمده، تشخیص افتراقی این دو را با مشکل روبرو کرده است(احمدی، لشنی، افضلی، تولایی و همکاران، 2013). اختلالات گسستی که در بافت اختلال استرس پس از سانحه مورد نظریه‌پردازی قرارگرفته و ماهیت ارتباط این دو ازنظر بالینی و طبقه‌بندی بیماری­ها حائز اهمیت است و نقایصی در یکپارچه­سازی فرایندهای شناختی حاکم بر توجه، ادراک، هیجان، هوشیاری، هویت و حافظه را منعکس می­کند(ولف، لانی، میلر[29]، رسیک و همکاران، 2013). درمجموع، گسست به تجزیه شدن کارکردهای معمولاٌ یکپارچه هوشیاری، حافظه، هویت، آگاهی نسبت به بدن و ادراک خود و محیط اشاره دارد که در بیماران مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه با محدود شدن واکنش‌های عاطفی به محرک‌های مثبت مشخص می­شود. نشانگان مسخ شخصیت[30] سهم قابل‌توجهی در آسیب کارکردی این اختلال ایفا می‌کنند(کلیمووا، برایانت، ویلیامز و فلمینگهام[31]، 2013). به دلیل شیوع بالای گسست در اختلال استرس پس از سانحه، یک زیر عنوان برای آن در این اختلال در نظر گرفته‌اند به‌طوری‌که بررسی­های همه‌گیرشناسی در 34 درصد از مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه، زیر عنوان گسست[32] را گزارش کرده‌اند و مقیاس­های ازجمله مقیاس تجارب گسستی[33](DES) را برای جانبازان جنگ مبتلابه اختلال استرس پس از سانحه طراحی کرده‌اند(رسیک، سوواک جونیدس، میچل[34] و همکاران، 2012).

سوءمصرف مواد و الکل در مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه همواره مدنظر پژوهشگران این حوزه بوده است. در میان نمونه­های هلندی پیگیر درمان اعتیاد میزان همبودی اختلال استرس پس از سانحه 11 تا 51 درصد گزارش‌شده است. بر اساس نتایج به‌دست‌آمده از پژوهش کاک، دی هام، واندر ولدن، واندر میر[35]و همکاران، 2013، ضرورت غربالگری اختلال استرس پس از سانحه در میان مبتلایان به اختلال استرس پس از سانحه را نشان داده است. نتایج مطالعه کایزن، چام، پدرسِن و سایم، 2013، حاکی از همبودی سوءمصرف الکل و اختلال استرس پس از سانحه در جانبازان دارد و پژوهش ویوجانویچ، فیرس، هارت، اسمیتس[36] و همکاران(2013)، نشان داده است که بالاترین سطح نشانگان اختلال استرس پس از سانحه در میان استعمال کنندگان سیگار مشاهده‌شده است. درنهایت می‌توان به این جمع‌بندی  ارائه شده توسط باندلو، شِر، بِنویشیوس، هُلاندر و همکاران(2012)، رسید که افرادی که قبل از ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه از وضعیت‌های روانپزشکی مانند اختلالات خلقی، اضطرابی، سوءمصرف مواد رنج‌برده‌اند، احتمال ابتلا به اختلال استرس پس از سانحه در آن­ها پس از قرار گرفتن در معرض یک رویداد آسیب­زا در آن­ها بالاتر است. پژوهش­ها به همبودی و ارتباط میان اختلال استرس پس از سانحه با دیگر انواع رفتارهای خطرپذیری[37] و تکانشگری[38] اذعان داشته‌اند(جیمز، استروم و لسکلا[39]، 2014 ).

همچنین بر اساس تعدادی از مطالعات حیوانی و انسانی، استرس تجربه‌شده در اوایل زندگی تغییرات ساختاری، کارکردی و اپی­ژنتیک[40] در نواحی مختلف مغز ازجمله در شناخت و به‌طور برجسته در لب­های پیشانی و گیجگاهی و هیپوکامپ[41] را به همراه داشته است. بر همین اساس است که اخیراٌ، ارتباط بین تروما، اختلال استرس پس از سانحه و خطر ابتلا به زوال عقل[42] مطرح‌شده است. پژوهش‌ها نشان داده است که در حدود 70 درصد از افرادی که از زوال عقل رنج می‌برند حداقل یک‌بار تجربه رویداد شدید تروماتیک قبل از شروع بیماری‌شان را داشته‌اند(بوری، مایرکر، کرامر و سیمون-جانوسکا[43]، 2013).

[1]. Dekel, Sh., Peleg, T., & Solomon, Z.

[2]. Nagpal, M. L., Gleichauf, K., & Ginsberg, J. P.

[3]. Sheldon, T.

[4]. de Baca, J. C., Castillo, D. T., Mackaronis, J. E., & Qualls, C.

[5]. National Comorbidity Survey (NCS)

[6]. Tiet, Q. Q., Schutte, K. K., & Leyva, Y. E.

[7]. Gill, J. M., Saligan, L., Lee, H., Rotolo, S.

[8]. Galovski, T. E., Blain, L. M., Chappuis, C., & Fletcher, T.

[9]. Kimbrell, T., Pyne, J. M., Kunik, M. E., Magruder, K. M.

[10]. Cesur, R., Sabia, J. J., & Tekin, E.

[11]. Meyers, L. L., Strom, Th. Q., Leskela, J., Thuras, P.

[12]. severe mental illness (SMI)

[13]. Mabey, L., & Servellen, G. V.

[14]. de Bont, P. AJM., van den Berg, D. PG., van der Vleuge, B. M., de Roos, C.

[15]. lack of self-referential processing and mental defeat

[16]. Perceived permanent change

[17]. Self-devaluative cognitions

[18]. Kleim, B., Ehlers, A., & Glucksman, E.

[19]. major depressive disorder (MDD)

[20]. fear extinction memory

[21]. synaptic plasticity and memory formation

[22] . Van Liempt

[23]. Pigeon, W. R., Campbell, C. E., Possemato, K., & Ouimette, P.

[24]. malingering

[25]. dissociation

[26]. secondary gain

[27]. Hall, R. C., & Hall, R. C.

[28]. Ingram, T. A., Dowben, J. S., Froelich, K. D., & Keltner, N. L.

[29]. Wolf, E. J., Lunney, C. A., Miller, M. W.

[30]. depersonalization

[31]. Klimova, A., Bryant, R. A., Williams, L. M., & Felmingham, K. L.

[32]. The dissociative subtype of PTSD

[33].The Dissociative Experiences Scale (DES)

[34]. Suvak, M. K., Johnides, B. D., Mitchell, K. S.

[35]. Kok, T., de Haan, H. A., van der Velden, H. J., van der Meer, M.

[36]. Vujanovic, A. A., Farris, S. G., Harte, C. B., Smits, J. A.

[37]. risk-taking behaviors

[38]. impulsivity

[39]. Jatnes, L. M., Strom, T. Q., & Leskela, J.

[40]. epigenetic

[41]. frontal and temporal lobes and the hippocampus

[42]. dementia

[43]. Burri, A., Maercker, A., Krammer, S., & Simmen-Janevska, K.